[Actualizado] En pacientes con formas moderadas a severas de COVID-19 ¿cuál es la efectividad y seguridad del plasma convaleciente para reducir la progresión de la enfermedad y el riesgo de muerte?

Feb / 2 / 2021
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Versión 3 – 29/01/21

Recado actualizado ante la publicación de resultados preliminares del experimento clínico aleatorizado (ECA) RECOVERY (Randomised Evaluation of COVID-19 Therapy)

En pacientes hospitalizados por COVID-19, el uso de plasma convaleciente como parte del tratamiento no se asocia a una reducción de la mortalidad. Por lo tanto, no se considera una terapia recomendada.

Calidad en la evidencia: alta (bajo riesgo de sesgo, resultados precisos, información directa sobre la pregunta clínica).

Buena práctica para pacientes
El plasma convaleciente no es un producto que pueda adquirirse en una farmacia. Es un tratamiento similar a una transfusión que se prepara en un banco de sangre debidamente habilitado bajo una prescripción médica.
Su uso debe limitarse al escenario hospitalario ya que la administración es únicamente intravenosa.
Este Recado NO presenta información sobre el uso de plasma como profilaxis (para evitar el contagio con el virus) en personas a riesgo o como tratamiento en pacientes con formas leves o asintomáticas.

Otros mensajes clave:

  • No se ha esclarecido el efecto del plasma convaleciente para otros desenlaces clínicos importantes como admisión a UCI, requerimiento de ventilación mecánica, estancia hospitalaria, tasas y tiempo de mejoría clínica (calidad de la evidencia: baja a muy baja por riesgo de sesgo serio, imprecisión en los resultados).
  • Los niveles de anticuerpos IgM e IgG anti-SARS-CoV-2 son similares en los pacientes con COVID-19 grave (10 días después del inicio de los síntomas) y en los casos convalecientes (mediana de títulos 1:640, RIC 1:320-1:1280) (1).
  • Dos ECA reportaron que la mayoría de los posibles receptores (79-83%) ya tenían niveles de anticuerpos neutralizantes similares a los de los potenciales donantes en el momento del reclutamiento. Uno de estos ECA fue suspendido por esta razón (1).

Es importante saber lo que no se conoce
• No se conoce el impacto de esta intervención como profilaxis en personas a riesgo o como tratamiento en pacientes con formas leves o asintomáticas.


Antecedentes

El plasma extraído de individuos recuperados de alguna enfermedad, denominado plasma convaleciente, se ha usado hace más de un siglo como tratamiento en diversas condiciones, incluyendo enfermedades respiratorias de origen viral, y por tanto se ha propuesto como una opción terapéutica para la COVID-19 (2,3). Evidencia previa con muy bajo nivel de certeza sobre los efectos del plasma convaleciente en pacientes con influenza y SARS mostró resultados contradictorios (4).

Debido a que el plasma convaleciente puede ser una opción terapéutica, se han conducido numerosos estudios en el contexto de COVID-19, a nivel nacional (5) e internacional. Allí se parte de que la mayoría de los individuos recuperados de COVID-19 producirían suficiente cantidad de anticuerpos neutralizantes para protegerse contra la reinfección del mismo tipo de virus (aunque existe incertidumbre respecto a la duración de esta respuesta). Por esta razón, el plasma convaleciente de estos individuos permitiría hipotéticamente una inmunización pasiva de un posible receptor al neutralizar las partículas de SARS-CoV-2 (6).

Versiones anteriores de este Recado, basadas en los resultados de cuatro ECA (1,7–9) (n=702) concluían que no existía suficiente evidencia de que el uso de plasma convaleciente como parte del tratamiento de pacientes con COVID-19 moderada a severa se asociara con una reducción en el riesgo de progresión de la enfermedad, mortalidad u otros desenlaces cínicos (calidad de la evidencia baja a muy baja) (ver otras versiones al final del artículo).


Información en la que se basa este Recado

Por monitoreo de repositorios de información de fuentes seleccionadas se incluye en esta actualización el anuncio preliminar de resultados del estudio Recovery (Randomised Evaluation of COVID-19 Therapy) (10). Con esto se agrega nueva evidencia a los cuatro ECA (1,7–9) identificados previamente sobre el uso de esta terapia en pacientes hospitalizados.


Resultados

Recovery (10) es un experimento clínico aleatorizado en curso, que evalúa diversos tratamientos para la COVID-19 en pacientes hospitalizados, entre los que se incluye el plasma convaleciente a dosis de 275 ml IV (+/- 75 ml) al día por dos días con un intervalo mínimo de 12 horas entre las dos infusiones. Para el 28 de enero el experimento había reclutado más de 33 mil pacientes en 177 hospitales del Reino Unido. El estudio suspendió el reclutamiento en el brazo de plasma convaleciente por considerar que un mayor número de pacientes no proporcionaría una prueba concluyente de un beneficio sobre la mortalidad en general o en cualquier subgrupo preespecificado. El reporte de resultados incluyó 10 406 pacientes asignados a recibir plasma convaleciente vs cuidado usual, entre los cuales se presentaron 1873 muertes.

Los cuatro ECA analizados en versiones anteriores del Recado aportan información sobre otros desenlaces en un total de 702 pacientes; 351 tratados con plasma convaleciente y 351 con tratamiento estándar. La mediana de edad en cada estudio osciló entre 48 y 70 años, con una proporción de hombres que varió entre 25-78%.

Los principales hallazgos de Recovery fueron:

  • En ambos grupos la mortalidad a 28 días por todas las causas fue del 18%. En los pacientes que recibieron plasma convaleciente no hubo una diferencia en el riesgo de muerte versus los pacientes que recibieron cuidado usual (RR= 1.04, IC95% 0.95-1.14).

Los hallazgos principales de los ECA identificados previamente fueron (1,7–9):

  • No se identificó efecto del plasma convaleciente sobre la mortalidad (ver tabla 1) tanto en las estimaciones crudas como en las ajustadas (OR agregado 0.85, IC95% 0.56-1.30).
  • Sobre los desenlaces de progresión a enfermedad severa o tiempo a mejoría clínica (ver tabla 1), ninguno de los estudios demostró efecto por imprecisión estadística debido al bajo tamaño de muestra.
  • Los cuatro estudios coinciden en reportar una baja tasa de eventos adversos serios en la población estudiada.

Información sobre la evidencia que soporta este Recado

De acuerdo con la herramienta RoB2 (Risk of Bias) (11) para evaluación de riesgo de sesgo en ECA, los cuatro estudios incluidos en la versión anterior de este Recado fueron evaluados como riesgo de sesgo moderado, no claro o alto (ver tabla 2).

Con base en los resultados preliminares del experimento Recovery, la certeza en la evidencia para el desenlace de mortalidad es alta por bajo riesgo de sesgo, alto número de eventos.

Para los desenlaces progresión a enfermedad severa es “baja” debido a serio riesgo de sesgo de los estudios e imprecisión en las estimaciones del efecto. Para el desenlace mejoría clínica la certeza en la evidencia es “muy baja” debido a muy serio riesgo de sesgo e imprecisión.

Ver tabla 3. GRADE


Referencias

  1. Gharbharan A, Jordans CCE, GeurtsvanKessel C, Hollander JG den, Karim F, Mollema FPN, et al. Convalescent Plasma for COVID-19. A randomized clinical trial. medRxiv [Internet]. 2020; Available from: https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.07.01.20139857v1
  2. Hung IF, KW To K, Lee C-K, Lee K-L, Chan K, Yan W-W, et al. Convalescent Plasma Treatment Reduced Mortality in Patients With Severe Pandemic Influenza A (H1N1) 2009 Virus Infection. Clin Infect Dis. 2011;52(4):447–456.
  3. Devasenapathy N, Ye Z, Loeb M, Fang F, Najafabadi BT, Xiao Y, et al. Efficacy and safety of convalescent plasma for severe COVID-19 based on evidence in other severe respiratory viral infections: a systematic review and meta-analysis. Cmaj. 2020;192(27):E745–55.
  4. Mair-Jenkins J, Saavedra-Campos M, JK B, Cleary P, FM K, WS L, et al. The Effectiveness of Convalescent Plasma and Hyperimmune Immunoglobulin for the Treatment of Severe Acute Respiratory Infections of Viral Etiology: A Systematic Review and Exploratory Meta-analysis. J Infect Dis [Internet]. 2015;211(1):80–90. Available from: http://www.epistemonikos.org/documents/f081d0602022b19c0016c3cd36da6610932d10ea.
  5. Acosta-Ampudia Y, Monsalve D, Rojas M, Rodríguez Y, Gallo JE, Salazar-Uribe JC, et al. COVID-19 convalescent plasma composition and immunological effects in severe patients. Journal of Autoimmunity. 2021;118:102598. doi.org/10.1016/j.jaut.2021.102598.
  6. Piechotta V, KL C, SJ V, Doree C, Monsef I, EM W, et al. Convalescent plasma or hyperimmune immunoglobulin for people with COVID-19: a living systematic review. Cochrane database Syst Rev [Internet]. 2020;7(7):CD013600. Available from: http://www.epistemonikos.org/documents/a61875c4d7daf81789e26b7b07fc7dc9f17143f7
  7. Li L, Zhang W, Hu Y, Tong X, Zheng S, Yang J, et al. Effect of Convalescent Plasma Therapy on Time to Clinical Improvement in Patients With Severe and Life-threatening COVID-19: A Randomized Clinical Trial. JAMA. 2020 Jun;324(5):1–11.
  8. Rasheed AM, Fatak DF, Hashim HA, Maulood MF, Kabah KK, Almusawi YA, et al. The therapeutic effectiveness of Convalescent plasma therapy on treating COVID-19 patients residing in respiratory care units in Baghdad, Iraq. medRxiv. 2020;
  9. Agarwal A, Mukherjee A, Kumar G, Chatterjee P, Bhatnagar T, Malhotra P, et al. Convalescent plasma in the management of moderate COVID-19 in India : An open-label parallel-arm phase II multicentre randomized controlled trial ( PLACID Trial ) Anup Agarwal , Aparna Mukherjee , Gunjan Kumar , Pranab Chatterjee , Tarun Bhatnagar , Panka. medRxiv. 2020;
  10. RECOVERY (Randomised Evaluation of COVID-19 Therapy) University of Oxford. RECOVERY trial closes recruitment to convalescent plasma treatment for patients hospitalised with COVID-19 15 January 2021 [Internet]. 2021 [cited 2021 Jan 20]. Available from: https://www.recoverytrial.net/news/statement-from-the-recovery-trial-chief-investigators-15-january-2021-recovery-trial-closes-recruitment-to-convalescent-plasma-treatment-for-patients-hospitalised-with-covid-19
  11. Sterne J, Savović J, Page M, Elbers R, Blencowe N, Boutron I, et al. RoB 2: a revised tool for assessing risk of bias in randomised trials. 2009;(366):l4898.

Ver más Recados


Ver otras versiones de este Recado

Versión 2 – 25/09/20

Versión 1 – 19/08/20


 

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