April 3, 2020
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Versión 1 – 03/04/20

Los niveles aumentados de troponina sérica de alta sensibilidad (hs-TNI) se asocian con un mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria en pacientes con neumonía asociada a la COVID-19.

Calidad de la evidencia: moderada

Otros mensajes clave:

  • La tasa de mortalidad en los pacientes con elevación de hs-TNI fue sustancialmente mayor (51.2% vs 4.5%, p<0.001).
  • Los análisis comparativos ajustados por comorbilidades y diferencias en variables de confusión (enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular, falla cardiaca y cáncer) muestran un riesgo significativamente mayor de muerte en pacientes con lesión miocárdica.

Es importante saber lo que no se conoce
La información analizada se restringe a hs-TNI y no permite evaluar el papel pronóstico de los niveles elevados en formas más leves o moderadas de enfermedad. Tampoco establece un gradiente dosis-respuesta de la asociación, lo que hace difícil establecer niveles de referencia para la toma de decisiones.


Antecedentes

Dada la alta frecuencia de desenlaces adversos de la neumonía asociada a la COVID-19 se ha buscado identificar posibles variables asociadas (V.g. demográficas, clínicas, de imágenes diagnósticas y de laboratorio) (1-4). Estudios previos —ya reseñados en esta serie— han mostrado que la presencia de hipertensión arterial, enfermedades respiratorias crónicas y enfermedad cardiovascular de base, se asocian con mayor progresión de la enfermedad (5). Estas comorbilidades pueden predisponer al desarrollo de daño miocárdico, una de las causas de muerte en pacientes con neumonía asociada a la COVID-19 (6-7). Siendo este el caso en otras enfermedades agudas o procedimientos quirúrgicos no cardiacos (8), viene tomando relevancia identificar la asociación entre niveles de troponina y formas severas de esta entidad.

Esta reseña presenta una evaluación de la evidencia que relaciona la lesión miocárdica definida por biomarcadores y mortalidad, en pacientes con la COVID-19, con el fin de facilitar su estratificación de riesgo y orientar posibles acciones terapéuticas.


Información en la que se basa este Recado

Este Recado reseña un estudio de cohorte prospectiva de pacientes críticos (Shi S et al, n=416, 82 eventos) atendidos en un hospital de remisión en China (9).


Hallazgos

Se trató de una cohorte de pacientes con diagnóstico confirmado de la COVID-19 de un solo centro que cursaban con mayor gravedad, entre el 20 de enero y el 15 de febrero de 2020. Los participantes contaban con estudio de los biomarcadores de interés (hs-TNI, CK-MB y miohemoglobina) al momento de admisión y fueron divididos de acuerdo con la presencia o no de lesión miocárdica definida por niveles de hs-TNI (≥P99 de la población general), tuviesen o no hallazgos en el electrocardiograma o el ecocardiograma.

Los desenlaces fueron tiempo de estancia y estado vital a febrero 15 de 2020. Se hicieron análisis multivariados ajustados por diferentes comorbilidades (síndrome de dificultad respiratoria, falla renal aguda, entre otras), manejo administrado (uso de ventilación mecánica invasiva, terapia renal continua) y medicamentos (glucocorticoides, inmunoglobulina intravenosa, antibióticos).

Los principales hallazgos de este estudio son:

  • Los pacientes con lesión miocárdica tuvieron mayor edad (mediana [RI]; 74 [34-95] años vs 60 [21-90] años) y más frecuentemente enfermedad coronaria, cerebrovascular, falla cardiaca crónica, enfermedad pulmonar obstructiva crónica y cáncer.
  • Al cierre del seguimiento, habían sido dados de alta 2.4% de los pacientes con lesión miocárdica y 23% de los pacientes sin lesión miocárdica.
  • La tasa cruda de mortalidad fue notoriamente mayor entre los pacientes con lesión miocárdica comparado con aquellos sin lesión miocárdica (51.2% vs 4.5%, p<0.001).
  • El riesgo ajustado para muerte en pacientes con lesión miocárdica fue 4 veces mayor (HR=4.3, IC95% 1.9- 9.5) que en aquellos sin lesión miocárdica.
  • El síndrome de dificultad respiratoria agudo fue otro factor que resultó independientemente asociado a la mortalidad en esta cohorte (HR 7.9, IC95% 3.7- 16.7).

Información sobre la evidencia que soporta este recado

Este estudio fue calificado como de moderado riesgo de sesgo, usando el instrumento de JAMA para evaluar daño o pronóstico (10). Constituyeron limitaciones a la validez la pérdida de información de covariables y la alta proporción de participantes sin definición del desenlace de sobrevida al cierre del estudio (77% permanecían aún hospitalizados). Sin embargo, tales limitaciones estarían subestimando el tamaño de una hipotética asociación.


Referencias

  1. Guan W-J, Ni Z-Y, Hu Y, Liang W-H, Ou C-Q, He J-X, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in China. N Engl J Med [Internet]. 2020;1–13. Disponible en: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32109013.
  2. Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020;2600(20):1–7.
  3. Zhou F, Yu T, Du R, Fan G, Liu Y, Liu Z, et al. Articles Clinical course and risk factors for mortality of adult inpatients with COVID-19 in Wuhan , China : a retrospective cohort study. Lancet [Internet]. 2020;6736(20):1–9. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30566-3.
  4. Yang J, Zheng Y, Gou X, Pu K, Chen Z, Guo Q, et al. Prevalence of comorbidities in the novel Wuhan coronavirus (COVID-19) infection: a systematic review and meta-analysis. Int J Infect Dis. 2020 Mar 12. pii: S1201-9712(20)30136-3. doi: 10.1016/j.ijid.2020.03.017.
  5. Cortés OL., Rojas MX., Torres LA., Villar JC., Moreno K., Balcázar AM. Factores demográficos y clínicos asociados a un curso adverso (admisión a UCI, requerimiento de ventilación mecánica o muerte) de la COVID-19 [Internet]. Fundación Cardioinfantil – IC. 2020 [Citado el 3 de abril de 2020]. Disponible en: https://www.cardioinfantil.org/recados-unidad-sintesis-transferencia/factores-asociados-a-formas-severas-de-la-covid-19/
  6. Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506. doi:10.1016/S0140-6736(20)30183-5 2.
  7. Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical characteristics of 138 hospitalized patients with 2019 novel coronavirus-infected pneumonia in Wuhan, China. JAMA. Published online.
  8. Botto F, Alonso-Coello P, Chan MT V, Villar JC, Xavier D, Srinathan S, et al. Myocardial injury after noncardiac surgery: a large, international, prospective cohort study establishing diagnostic criteria, characteristics, predictors, and 30-day outcomes. Anesthesiology. 2014 Mar;120(3):564–78.
  9. Shi S, Qin M, Shen B, Cai Y, Liu T, Yang F, et al. Association of Cardiac Injury With Mortality in Hospitalized Patients With COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol. 2020 Mar 25. doi: 10.1001/jamacardio.2020.0950
  10. Laupacis A, Wells G, Richardson WS, et al. Users’ Guides to the Medical Literature: V. How to Use an Article About Prognosis. JAMA. 1994;272(3):234–237. doi:10.1001/jama.1994.03520030076032

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