¿Cuáles son las manifestaciones cardiovasculares más frecuentes y su impacto en pacientes hospitalizados por COVID-19?

Nov / 2 / 2020
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Versión 1 – 02/11/20

En pacientes hospitalizados por COVID-19 se ha descrito un amplio espectro de manifestaciones cardiovasculares que incluyen injuria miocárdica aguda, infarto miocárdico tipo 1 y tipo 2, arritmias (predominantemente supraventriculares) e insuficiencia cardiaca, que son suficientemente frecuentes y se asocian negativamente con el pronóstico. Por tanto, los pacientes con formas severas de la enfermedad requieren monitoreo de biomarcadores buscando una intervención más oportuna.

Calidad de la evidencia: baja – muy baja (riesgo serio de sesgos, heterogeneidad clínica en los estudios e inconsistencia en sus hallazgos, posibles sesgos de publicación). 

Otros mensajes clave:

La elevación de biomarcadores miocárdicos NT-Pro BNP y troponinas, de forma independiente o combinada, implica deterioro clínico y pronóstico desfavorable.

Es importante saber lo que no se conoce
No se conoce el impacto a largo plazo de las manifestaciones cardiovasculares sobre la función ventricular y sobrevida en pacientes recuperados de la COVID-19.


Antecedentes

Desde el surgimiento de casos de neumonía por COVID-19, se han publicado numerosos trabajos que han descrito manifestaciones extrapulmonares de la enfermedad (1). En este sentido, el compromiso del sistema cardiovascular se puso en evidencia describiendo la asociación entre la elevación de troponinas y la incidencia de desenlaces adversos (2). Esta se atribuye al efecto directo del virus en el miocardio (miocarditis), así como al estrés miocárdico inducido por la infección que puede producir injuria o infarto miocárdico tipo 1 o tipo 2 (3). La comunidad científica ha reaccionado produciendo múltiples reportes (4) resaltando estos hallazgos y su impacto en el largo plazo (5).   


Información en la que se basa este Recado

La búsqueda de literatura exploró la plataforma L.OVE (Living Overview of Evidence) de la Fundación Epistemonikos, medRxiv y las bases de datos Ovid, Pubmed, MEDLINE, EMBASE, Cochrane Central y otras fuentes (2019-2020).

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Resultados

Se identificaron seis revisiones sistemáticas (6-11), de las cuales se excluyeron cuatro (8-11) dado el énfasis en los biomarcadores miocárdicos como predictores de severidad y pronóstico, fuera del alcance de la pregunta objeto de este Recado. La revisión sistemática de estudios observacionales (sin metaanálisis) de Shafi et al (7), con 62 estudios, incluyó reportes y series de casos y estudios de cohorte retrospectiva (no precisa la totalidad de pacientes incluidos). El estudio de Li et al (6) (con metaanálisis) incluyó 17 estudios de cohorte retrospectivos (n=5815). Once estudios se realizaron en China, cuatro en EE. UU., uno en Corea del Sur y otro en Países bajos.  

En la revisión sistemática de Shafi et al.:

  • Un estudio observacional multicéntrico mostró que la mortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca fue del 15%, comparada con el 5.6% en aquellos sin esa afección (OR= 2.48, IC95% 1.62-3.79)
  • La incidencia de arritmias en general fue del 14%, siendo las más frecuentes: fibrilación auricular (7%), flutter y taquicardia ventricular/fibrilación auricular (5.9%).
  • Uno de los estudios identificó que el 60% de los casos de paro cardíaco fueron precedidos por una arritmia, siendo la causa de muerte en el 10% de los casos.
  • Los estudios que reportaron biomarcadores miocárdicos en pacientes con COVID-19 revelan elevación de NT-Pro-BNP (28%), troponinas (17%), CK (18%) y CK-MB (12%).
  • Se encontró asociación pronóstica negativa entre los niveles de troponina y la mortalidad:
    1. Una cohorte retrospectiva mostró mayor elevación de troponina I en pacientes que murieron por COVID-19 que en aquellos que sobrevivieron (p<01).
    2. Se encontró un gradiente en la mortalidad en pacientes con preexistencia de enfermedad cardiovascular (69.4%), aquellos sin enfermedad cardiovascular de base que elevaron los niveles de troponina T (37.5%) y quienes no tuvieron esta elevación (13.3%).

En la revisión sistemática de Li et al:

  • El rango de edad estuvo entre los 47 y 71 años. En 15 de los estudios incluidos la prevalencia agregada de hipertensión arterial fue del 29.3% (IC95% 25.5-33.4; I2 =87%).
  • La prevalencia de enfermedad cardiovascular en 16 estudios fue del 14.6% (IC95% 11.0-18.4; I2= 91%).
  • Se estimó la incidencia de eventos durante la estancia hospitalaria (2-28 días) para insuficiencia cardiaca (17.6%, IC95% 14.2-21.2), injuria miocárdica (16.3%, IC95% 11.8-21.3), arritmia cardiaca (9.3%, IC95% 5.1-14.6) y síndrome coronario agudo (6.2%, IC95% 1.8-12.3). La tasa agregada de mortalidad fue de 15.3% (IC95% 10.7-20.5)

Los principales hallazgos se describen en la tabla 1.

Tabla 1. Resumen de manifestaciones cardiovasculares más frecuentes en pacientes con COVID-19

 

No. de estudios

Incidencia (IC95%)

I2 (IC95%)

Insuficiencia cardíaca

4

17.6 (14.2-21.2)

32 (0-76)

Injuria miocárdica

11

16.3 (11.8-21.3)

87 (79-92)

Síndrome coronario agudo

6

9.3 (5.1-14.6)

78 (52-90)

Arritmias cardíacas

2

6.2 (1.8-12.3)

ND


Información sobre la evidencia que soporta este Recado

Este Recado se basa en dos revisiones sistemáticas de estudios observacionales de baja calidad, según AMSTAR-2.  El estudio de Shafi no empleó una estrategia para la evaluación de sesgos; no explicó los diseños de los estudios, ni el impacto del riesgo de sesgos en los resultados. La revisión sistemática de Li no realizó selección ni extracción de la información de los estudios por duplicado, ni utilizó una herramienta de evaluación de sesgos para los estudios incluidos. Tampoco contempló el riesgo de sesgos en los estudios individuales en los resultados y su interpretación.


Referencias

  1. Grant MC; Geoghegan L; Arbyn M; Mohammed Z; McGuinness L; Clarke EL; Wade RG. The prevalence of symptoms in 24,410 adults infected by the novel coronavirus (SARS-CoV-2; COVID-19): A systematic review and meta-analysis of 148 studies from 9 countries. PLoS ONE [Electronic Resource]. 15(6): e0234765, 2020
  2. Fundación Cardioinfantil. Bogotá: Unidad de Síntesis y Transferencia del Conocimiento de la Fundación Cardioinfantil; 2020 [acceso 2 de noviembre de 2020]. Troponina y mortalidad en pacientes con la COVID-19. Disponible en http://cardioinfantil.org/recados-unidad-sintesis-transferencia/troponina-y-mortalidad-en-pacientes-con-la-covid-19/
  3. Sandoval, Y., Januzzi, J. L., & Jaffe, A. S. (2020). Cardiac Troponin for Assessment of Myocardial Injury in COVID-19: JACC Review Topic of the Week. Journal of the American College of Cardiology, 76(10), 1244–1258. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2020.06.068
  4. Tajbakhsh, A., Gheibi Hayat, S. M., Taghizadeh, H., Akbari, A., inabadi, M., Savardashtaki, A., Sahebkar, A. (2020). COVID-19 and cardiac injury: clinical manifestations, biomarkers, mechanisms, diagnosis, treatment, and follow up. Expert Review of Anti-Infective Therapy (Vol. 0). Taylor & Francis. https://doi.org/10.1080/14787210.2020.182273
  5. Puntmann, V. O., Carerj, M. L., Wieters, I., Fahim, M., Arendt, C., Hoffmann, J., … Nagel, E. (2020). Outcomes of Cardiovascular Magnetic Resonance Imaging in Patients Recently Recovered from Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiology, 2019, 1–9. https://doi.org/10.1001/jamacardio.2020.3557
  6. Kunutsor, S. K., & Laukkanen, J. A. (2020). Cardiovascular complications in COVID-19: A systematic review and meta-analysis. Journal of Infection, 81(2), e139–e141. https://doi.org/10.1016/j.jinf.2020.05.0687
  7. Shafi, A. M. A., Shaikh, S. A., Shirke, M. M., Iddawela, S., & Harky, A. (2020). Cardiac manifestations in COVID-19 patients—A systematic review. Journal of Cardiac Surgery, 35(8), 1988–2008. https://doi.org/10.1111/jocs.14808
  8. Li, J., Han, T., Woodward, M., Anderson, C. S., & Zhou, H. (2020). The impact of 2019 novel coronavirus on heart injury : A Systematic review and Meta-analysis, (January).
  9. Sorrentino, S., Cacia, M., Leo, I., Polimeni, A., Sabatino, J., Spaccarotella, C. A. M., Indolfi, C. (2020). B-Type Natriuretic Peptide as Biomarker of COVID-19 Disease Severity—A Meta-Analysis. Journal of Clinical Medicine, 9(9), 2957. https://doi.org/10.3390/jcm9092957
  10. Pranata, R., Huang, I., Lukito, A. A., & Raharjo, S. B. (2020). Elevated N-Terminal pro-brain natriuretic peptide is associated with increased mortality in patients with COVID-19: Systematic review and meta-Analysis. Postgraduate Medical Journal, 96(1137), 387–391. https://doi.org/10.1136/postgradmedj-2020-137884
  11. Dawson, D., Dominic, P., Sheth, A., & Modi, M. (2020). Prognostic value of Cardiac Biomarkers in COVID-19 Infection: A Meta-analysis, 1–16. https://doi.org/10.21203/rs.3.rs-34729/v1

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