June 18, 2020
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Versión 3 – 18/06/2020

Recado actualizado ante la publicación de resultados preliminares del experimento clínico aleatorizado (ECA) RECOVERY (Randomised Evaluation of COVID-19 Therapy)

 

En pacientes con neumonía grave por SARS-CoV-2 que requieren soporte respiratorio (ventilacion mecánica u oxigenoterapia), el uso de corticoesteroides (CE) como parte del tratamiento se asocia a una reducción de la mortalidad. Por tanto, se considera una terapia recomendada.

Calidad de la evidencia: alta (bajo riesgo de sesgo, resultados precisos en un desenlace altamente relevante)

Otros mensajes clave

En pacientes con formas severas de la COVID-19

  • En pacientes que requieren ventilación mecánica (VM), el uso de CE* evitaría la muerte aproximadamente en 1 de cada 8 casos tratados.
  • En pacientes tratados con oxigenoterapia pero sin VM, el uso de CE* evitaría la muerte aproximadamente en 1 de cada 25 casos tratados.
  • Limitar el uso de CE a dosis bajas por un periodo de 7-10 días no parece aumentar las tasas de eventos adversos serios asociados.
  • En los casos en que se indique el uso de CE es necesario sopesar el balance riesgo-beneficio considerando las potenciales contraindicaciones**.

* Dexametasona 6 mg/día oral o intravenosa.
**Diabetes mellitus, alergia conocida, hipertensión resistente, epilepsia, delirium, glaucoma, sangrado gastrointestinal en los últimos 3 meses, hipocalemia, infección fúngica o bacteriana secundaria, inmunosupresión, linfopenia grave, entre otras.

En pacientes con formas leves o moderadas de la COVID-19:

  • Evidencia de baja calidad sugiere que los CE a dosis bajas o moderadas* podrían reducir la progresión a neumonía grave y el subsecuente síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA).
  • El efecto del tratamiento con CE sobre mortalidad es incierto. Por tanto, se recomienda que su uso para este propósito se haga solo en el contexto experimental.

*Metilprednisolona a dosis de 1-2 mg/kg/día (o equivalente).

Es importante saber lo que no se conoce
En formas leves y moderadas de la enfermedad no se conoce con certeza el efecto de esta intervención sobre el aclaramiento viral en secreciones respiratorias, la progresión clínica, ni la incidencia de complicaciones mayores. Aunque podría ser plausible, se desconoce si otros CE en dosis equivalentes puedan tener la misma efectividad documentada con dexametasona. 

Antecedentes

En la actualidad, el manejo convencional de la COVID-19 continua siendo de soporte y varía de acuerdo con la gravedad de presentación de la enfermedad (1). El uso de CE se postuló inicialmente como tratamiento adyuvante en las formas graves de la COVID-19, dada su efecto antinflamatorio y el potencial de reducir la lesión pulmonar asociada (2,3). Sin embargo, la OMS había restringido su uso a los estudios experimentales (4).

El uso de CE en el tratamiento del SDRA por cualquier causa se ha asociado con beneficios como la reducción en la necesidad y duración de la VM y la reducción de la mortalidad por todas las causas sin aumentar la tasa de complicaciones (5,6). Los eventos adversos parecen ser dosis-dependiente e incluyen hiperglicemia, psicosis, infecciones secundarias y necrosis avascular (7,8).

Versiones anteriores de este Recado, basadas en los resultados de dos estudios observacionales sobre cohortes de pacientes con COVID-19 (9,10), concluían que el uso de CE a dosis bajas o moderadas podría reducir la progresión a neumonía grave y el subsecuente SDRA en pacientes con neumonía leve por infección por SARS-CoV-2 (evidencia considerada no conclusiva). Sin embargo, hoy se cuenta con resultados preliminares del experimento Recovery que proveen nueva evidencia sobre el beneficio del uso de CE, específicamente dexametasona, en pacientes hospitalizados por COVID-19 (11).

De acuerdo con los registros consultados, continúan en curso más de 20 ECA que evalúan la eficacia y seguridad del uso de CE en pacientes con la COVID-19, cuyos resultados podrán aportar mayor evidencia a futuro (12).


Información en la que se basa este Recado

Esta actualización adiciona los resultados preliminares del experimento Recovery reportados en un comunicado emitido por su comité investigador. Con esta información, este Recado incluye hallazgos de tres estudios (un ECA y dos estudios de cohortes) (9-11).  

Se realizó una búsqueda de la literatura a través del metabuscador OVID, incluyendo todas las bases de datos sin considerar literatura gris, que buscó identificar las cohortes y series de casos de pacientes con COVID 19 reportadas a la fecha.

La búsqueda arrojó 397 registros, de los cuales se identificaron 18 estudios de cohorte o series de casos de pacientes con COVID-19 que reportaban el uso de corticoesteroides. Se seleccionaron 2 estudios observacionales que cumplieron con el criterio de ser cohortes analíticas.

Estrategia de búsqueda: ver aquí

Tabla de evidencia: ver aquí


Hallazgos

Recovery (11) es un experimento clínico aleatorizado en curso, que evalúa diversos tratamientos para la COVID-19 en pacientes hospitalizados, entre los que se incluye la dexametasona a dosis de 6 mg/día. Hasta el momento, el experimento ha reclutado más de 11500 pacientes en 175 hospitales del Reino Unido. El comité de evaluación de datos suspendió el reclutamiento en el brazo de dexametasona por considerar que podía identificar el efecto de este tratamiento con el número de pacientes reclutado. Para este análisis se incluyeron 2104 pacientes asignados a recibir la dosis de dexametasona oral o intravenosa por 10 días, que fueron comparados con 4321 pacientes que recibieron tratamiento usual sin dexametasona.

Los principales hallazgos con el uso de dexametasona son:

  • En la población general del estudio la mortalidad por todas las causas a 28 días se redujo (RR 0.83, IC95% 0.74- 0.92).
    Calidad de la evidencia: alta
  • En los pacientes expuestos a VM se redujo el riesgo de muerte (RR= 0.65, IC95% 0.48-0.88)
    Calidad de la evidencia: moderada
  • En los pacientes que requirieron oxigenoterapia sin VM se redujo el riesgo de muerte (RR= 0.80, IC95% 0.67-0.96).
    Calidad de la evidencia: moderada
  • En pacientes no expuestos a oxigenoterapia los resultados no fueron conclusivos (RR= 1.22, IC95% 0.86-1.75).
    Calidad de la evidencia: baja (por imprecisión en las estimaciones)
  • Se encontró un gradiente estadísticamente significativo de eficacia de acuerdo con la severidad del cuadro respiratorio (p para interacción <0.001)

Los hallazgos de los estudios de cohorte identificados previamente (9,10), que evalúan otros desenlaces, mostraban que en pacientes hospitalizados con neumonía grave por SARS-CoV-2, el uso de CE se asocia a:

  • Menor riesgo de progresar a formas más graves (OR= 0.14, IC95% 0.02-0.8).
    Calidad de la evidencia: baja
  • Reducción en los días para la resolución de la fiebre (DM= -3.23, IC95% -3.56,-2.90).
    Calidad de la evidencia: muy baja
  • Reducción en días para recuperar SaO2>98% y menor tiempo en oxígeno suplementario.
    Calidad de la evidencia: muy baja
  • No se reportaron complicaciones o eventos adversos serios asociados.

Referencias

  1. Yang X, Yu Y, Xu J, Shu H, Xia J, Liu H, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020;2600(20):1–7.
  2. Jiang S, Liu T, Hu Y, Li R, Di X, Jin X, et al. Efficacy and safety of glucocorticoids in the treatment of severe community-acquired pneumonia: A meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2019;98(26):e16239.
  3. Zhou W, Liu Y, Tian D, Wang C, Wang S, Cheng J, et al. Potential benefits of precise corticosteroids therapy for severe 2019-nCoV pneumonia. Signal Transduct Target Ther. 2020;5(1):17–9.
  4. World Health Organization. Clinical management of severe acute respiratory infection when novel coronavirus (nCoV) infection is suspected. Who [Internet]. 2020;(January):12. Available from: https://www.who.int/internal-publications-detail/clinical-management-of-severe-acute-respiratory-infection-when-novel-coronavirus-(ncov)-infection-is-suspected%0Ahttp://apps.who.int/iris/bitstream/10665/178529/1/WHO_MERS_Clinical_15.1_eng.pdf
  5. Meduri G, Bridges L, Shin M et al. Prolonged glucocorticoid treatment is associated with improved ARDS outcomes: Analysis of individual patients’ data from four randomized trials and trial-level meta-analysis of the updated literature. Intensive Care Med. 2016;42:829–840.
  6. Villar J, Ferrando C, Martínez D, Ambrós A, Muñoz T, Soler J, et al. Dexamethasone treatment for the acute respiratory distress syndrome: a multicentre, randomised controlled trial. Lancet Respir Med. 2020;8(3):267-276.
  7. Oczkowski S, Levy MM, Derde L, Dzierba A, Du B, Aboodi M. Surviving Sepsis Campaign : Guidelines on the Management of Critically Ill Adults with Coronavirus Disease 2019 ( COVID-19 ) Authors Intensive Care Medicine ( ICM ) and Critical Care Medicine ( CCM ). 2020;2019.
  8. Lansbury LE, Rodrigo C, Leonardi-Bee J, Nguyen-Van-Tam J, Shen Lim W. Corticosteroids as Adjunctive Therapy in the Treatment of Influenza: An Updated Cochrane Systematic Review and Meta-analysis. Read Online Crit Care Med | Soc Crit Care Med [Internet]. 2020;48(2). Available from: https://journals.lww.com/ccmjournal/Fulltext/2020/02000/Corticosteroids_as_Adjunctive_Therapy_in_the.29.aspx
  9. Cao Chao, Chen Meiping, Li Yitting, Yu Lili HW et al. Clinical Features and Predictors for Patients with Severe SARS-CoV-2 Pneumonia : a retrospective multicenter cohort studyClinical Features and Predictors for Patients with Severe SARS-CoV-2 Pneumonia : a retrospective multicenter cohort study Clinical Fea. Lancet Infect Dis. 2019;
  10. Wang Y, Jiang W, He Q, Wang C, Wang B, Zhou P, et al. Early, low-dose and short-term application of corticosteroid treatment in patients with severe COVID-19 pneumonia: single-center experience from Wuhan, China. Res gate. 2020 Mar 12;
  11. Low-cost dexamethasone reduces death by up to one third in hospitalised patients with severe respiratory complications of COVID-19 [Internet]. RECOVERY (Randomised Evaluation of COVID-19 Therapy) University of Oxford. 2020 [cited 2020 Jun 18]. Available from: https://www.recoverytrial.net/news/low-cost-dexamethasone-reduces-death-by-up-to-one-third-in-hospitalised-patients-with-severe-respiratory-complications-of-covid-19
  12. L.OVE platform. Corticosteroids for COVID-19 [Internet]. 2020 [cited 2020 Jun 18]. Available from: https://app.iloveevidence.com/loves/5e6fdb9669c00e4ac072701d?question_domain=5b1dcd8ae611de7ae84e8f14&population=5e7fce7e3d05156b5f5e032a&intervention=5d2b2b62daeedf1d3af33331

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